未成年者の手術について |
未成年者の治療の場合。親権者(ご両親どちらか等)のご同意が必要になります。治療の際は、親権者にご同伴頂くか、以下の内容の"ご承諾書"をご持参下さい。 "ご承諾書"の書式は特に問いませんが、必ず下記の内容を記入・捺印の上ご持参下さい。 |
1. 息子○○○○(フルネーム)が○○治療を受けることを同意します。 2. 依頼人の氏名・ご住所(ご本人のご住所都道府県から記載願います。) 3. 依頼人の捺印(印は親権者と同じでも可) 4. 親権者(ご両親他)の氏名・続柄・ご住所(都道府県から記載願います。) ※ご同居の場合も記入下さい 5. 親権者(ご両親他)の捺印(依頼者と同じでも可) 6. 承諾書作成年月日 |
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